兹有____________分给____________、____________一块倒供地的所有权使用权永远给____________、____________两个人平均分作为屋基地。面积共____________平方米，位于____________划分屋基地内，靠____________起第____________块屋基地，屋基地东西长____________米，南北宽____________米。(另附有____________、____________签名的____________村民划分屋基图，给____________、____________每人一份。)____________、____________与父亲____________、母亲____________在此证明签字之日起，此倒供地(屋基地)的所有权使用权永远归属____________、____________两人，不得以任何理由收回;其他子女支持父母决定，不得异议。同时，____________、____________不得买卖此屋基地。本证明一式四份(父母亲、证明人____________、____________、____________各一分)。特此证明!
赠予人签名：父亲：________________________
母亲：________________________
被赠予人签名：________________________
证明人签名：________________________
___________年___________月___________日
